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Falls Sie sich entschieden haben, Ihre Zahnbehandlung mit Beste Zahnimplantate durchführen zu lassen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus. Alle angegebenen Informationen sind von der ärztlichen Schweigepflicht geschützt.

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Vorname(n) (erforderlich)
Nachname (erforderlich)
Wohnort (erforderlich)
Geburtsdatum (nicht erforderlich)
Vereinbartes Datum für (erste) Behandlung

Pre-Operatives Fragebogen

Haben/hatten Sie einer der unten aufgeführten Erkrankungen/Krankheiten? Wenn ja und wenn nötig, schreiben Sie bitte weitere Informationen.

1. Allergie (auf was?)
2. Epilepsie
3. Erkrankungen der Atemwege (welche?)
4. Blutgerinnungsstörung
5. Diabetes (welche Art?)
6. Glaukoma (höherer Druck in den Augen)
7. Hämatologische Erkrankungen (Erkrankungen der Blut produzierenden Organe)
8. Herz-Kreislauf-Krankheit
8.1 Herzinsuffizienz
8.2 Koronare Herzkrankheit/Angina pectoris
8.3 Herzinfarkt
8.4 Herzrhythmusstörungen
8.5 Schrittmacher
8.6 Herzklappenerkrankungen/- Entschädigung
8.7 Hypertonie (hoher Blutdruck)
8.8 Hypertonie (niedriger Blutdruck)
8.9 Hypo Perfusion des CNS/Apoplexie
9. Infektionen
9.1 Hepatitis
9.2 AIDS
10. Lebererkrankungen
11. Magen-Darm-Erkrankungen
12. Nierenerkrankungen
12.1 Chronische Niereninsuffizienz
12.2 Dialyse
13. Osteoporose
14. Rheumatoide Arthritis
15. Schilddrüsenerkrankungen
16. Tumorerkrankungen
17. Frühere Operationen (welche?)
18. Haben Sie vor der Behandlung Angst?
20. Sind Sie schwanger?
21. Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein? (alle regelmäßig genommene, sogar Aspirin)
22. Rauchen Sie? (wenn ja, wie viel/Tag)

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